Le contrat responsable et solidaire a été instauré par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 pour responsabiliser les patients, les complémentaires santé et les praticiens sur les dépenses de santé.

Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, soit consulter son médecin traitant avant un médecin spécialiste.

Contrat responsable :

• Il prend en charge totalement ou partiellement les consultations et prescriptions du médecin traitant

• Absence de prise en charge :

• de la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations, les actes de médecins, et les actes de biologie

• des franchises 0,50 € par boite de médicaments, 0,50 € par acte paramédical, 2 € pour un transport sanitaire (dans la limite de 50 € par an).

• L’exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations applicables aux patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant

• La prise en charge de 2 prestations liées à la prévention

 Contrat Solidaire : 

• Il n’applique pas de sélection médicale

• Il respecte la logique du parcours de soins coordonnés

• Il ne détermine pas les cotisations de ses assurés en fonction de leur état de santé.

   

  En contrepartie du respect de ces règles, ces contrats bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux, notamment :

   

• D’une déduction du revenu imposable des cotisations de la complémentaire santé versées par le salarié.

• D’une exonération des charges sociales ainsi qu’une déduction des bénéfices pour les cotisations versées par l’employeur dans la limite de certains plafonds.

   

   

   

  Le nouveau décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 définit de nouvelles obligations à respecter afin de renforcer les conditions de ce cahier des charges :

   

• Obligation de couvrir le forfait journalier sans limitation de durée pour tous types de séjours.

• Prise en charge obligatoire du ticket modérateur (part restant à la charge de l’assuré sur toute dépense faisant l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie de base) à l’exception des : cures thermales, médicaments dont le service rendu a été classé comme modéré ou faible (15% et 30%) et l’homéopathie.

   

• Pour réguler les dépassements d’honoraires, le contrat responsable devra mieux rembourser les dépassements pratiqués par les médecins signataires du CAS (Contrat d’Accès aux Soins) par rapport à ceux des non-signataires
  

• Optique :

  Le décret fixe des planchers et des  plafonds de prise en charge pour un équipement optique, selon le type de verres.
  

La date d’entrée en vigueur de ce décret est fixée au 1^er avril 2015, à l’exception des contrats collectifs obligatoires conclus avant le 9 août 2014.

Ceux-ci devront être mis en conformité dès la première modification de l’acte juridique utilisé (DUE, Référendum, Accord collectif) et au plus tard le 31 décembre 2017.

Les assureurs proposant des contrats à la fois solidaires et responsables bénéficient sur ces contrats d'un taux de taxe sur les conventions d'assurance (TCA) réduit à 7% au lieu de 14%.